Traumatologia dello Sport

Branca superspecialistica della traumatologia che studia le lesioni dell’apparato locomotore che si verificano con maggior frequenza durante la pratica sportiva, sebbene la maggior parte di queste patologie possano verificarsi anche nello svolgimento di attività quotidiane non sportive. Si dividono in:

Lesioni traumatiche Acute (contusioni, distorsioni, lussazioni, lesioni capsulo-legamentose, lesioni muscolari, fratture)
Lesioni da sovraccarico funzionale o Croniche (tendinopatie, fratture da stress)

Le distorsioni di ginocchio e caviglia rappresentano i traumi sportivi che occorrono più frequentemente nella pratica sportiva. Le principali lesioni che ne conseguono, già approfondite nella sezione ginocchio e caviglia, sono:

La lesione parziale/totale del LCA (legamento crociato anteriore). Si esegue un intervento chirurgico di ricostruzione in artroscopia con accessi mini-invasivi utilizzando i propri tendini Semitendinoso e Gracile, Semitendinoso triplicato, Tendine rotuleo terzo medio. La scelta viene effettuata in base al tipo di sport ed al tipo di lesione. In soggetti oltre i 40 anni si possono utilizzare tendini da donatore. Nel post-operatorio si utilizzano rigidi e moderni protocolli di riabilitazione
Lesione parziale/totale del LPAA (legamento peroneo- astragalico-anteriore). L’intervento chirurgico si esegue nei casi di grave instabilità della caviglia con distorsioni ricorrenti. Si utilizzano varie tecniche in artroscopia con accessi mini-invasivi
Lesione dei menischi. L’intervento chirurgico si esegue in artroscopia, in anestesia locale o loco-regionale, in day-hospital, con carico immediato post-operatorio. In base al tipo di lesione si può eseguire una meniscectomia selettiva mediale o laterale o una sutura del menisco

Nella foto il tendine Semitendinoso (ST) che è stato prelevato dal pz stesso (autologo) ed è stato preparato e triplicato per poi essere impiantato a sostituire il LCA rotto. Foto scattata durante intervento chirurgico di Ricostruzione in artroscopia del legamento crociato anteriore (LCA)

Lesioni muscolari (“stiramento”)

Sono tra le più frequenti evenienze traumatologiche in ambito sportivo e sono causate da un trauma indiretto dovuto ad una sollecitazione particolarmente violenta del muscolo. Riconosciamo 3 gradi di lesione in ordine crescente di gravità. I muscoli più frequentemente coinvolti sono quelli “biarticolari” (che attraversano due articolazioni) e cioè i gemelli, gli ischiocrurali o il retto anteriore del quadricipite femorale. Le lesioni sono più frequenti in muscoli resi più deboli da particolari condizioni fisiche quali la stanchezza, l’inadeguato riscaldamento, la scarsa estensibilità muscolare.

Clinicamente è presente dolore alla pressione locale, alla contrazione contro resistenza ed allo stiramento passivo del muscolo. Nei casi più gravi è presente ecchimosi e nelle rotture un avvallamento nel ventre muscolare coinvolto.

La diagnosi viene posta con una visita e l’ausilio di un’ecografia che permette anche il monitoraggio nel tempo del processo di guarigione che evolve con la formazione di una cicatrice fibrosa relativamente anelastica. In alcuni casi può essere utile una RMN.

Il trattamento è quasi sempre conservativo. Nelle fasi iniziali delle lesioni di I-II grado indicati il riposo, la crioterapia locale e le fasciature compressive. Nelle lesioni di III grado si possono eventualmente utilizzare dei tutori mentre l’intervento chirurgico è raro. In un secondo momento la terapia fisica e soprattutto la riabilitazione svolgono un ruolo importantissimo che è quello di rendere più elastica la cicatrice fibrosa. Tra le complicazioni ci sono le tromboflebiti, i grossi ematomi che possono portare a miosite ossificante e la recidiva dovuta a troppo precoce ripresa dell’attivita sportiva.

Rottura del Tendine d’ Achille

È una delle più frequenti rotture tendinee, molto spesso avviene improvvisamente ma

rappresenta l’epifenomeno di un processo degenerativo cronico ( tendinosi). Molto spesso l’evento finale responsabile della rottura avviene durante l’attivita sportiva. Importante è l’anamnesi in quanto il pz riferisce la sensazione di uno strappo o di essere stato colpito da un sasso o da un calcio dietro alla caviglia.

Clinicamente è presente improvviso dolore ed impotenza funzionale con difficoltà alla

deambulazione ed a mettersi sulla punta dei piedi. Frequente la presenza di edema e di ecchimosi. Alla palpazione si apprezza un avvallamento in corrispondenza del punto di rottura.

La diagnosi si pone con una visita accurata e si avvale della Manovra di Thompson. Nelle

rotture complete la RMN o l’ecografia sono solo di conferma mentre nelle rotture parziali nelle quali la manovra di Thompson può risultare negativa ci si avvale di una RMN.

Il trattamento è chirurgico per ottenere un valido ritensionamento del complesso muscolo-tendineo. Consiste nella pulizia del tendine (tenolisi) e nella sutura (tenorrafia) semplice o complessa a seconda del tipo e sede di lesione e della presenza o meno di grave degenerazione del tessuto tendineo. Nei casi più gravi è possibile l’utilizzo di transfert tendinei di rinforzo. Quando la rottura è a livello inserzionale si possono utilizzare delle ancore con fili di rinforzo. Dopo l’intervento il pz deve portare un tutore a gambaletto per 4-6 settimane.e deambulare con le stampelle e poi iniziare un’accurata rieducazione funzionale con precisi protocolli di riabilitazione che consentono il ritorno allo sport in 4-5 mesi.

A sinistra foto intra-operatoria che evidenzia una rottura totale del tendine d’Achille con degenerazione del tessuto residuo. A destra foto intra-operatoria a fine intervento di puliziadel tendine (tenolisi) e tenorrafia (riparazione) complessa dello stesso con fili ad alta resistenza. Verrà poi eseguita una meticolosa sutura della ferita per strati, molto importante per evitare problemi di cicatrizzazione della stessa.

Fratture da stress e sofferenze ossee

Anche chiamate fratture “da marcia” o “da fatica”, sono frequenti nelle reclute degli eserciti e nei maratoneti. Sono causate da sollecitazioni sottomassimali per la maggior parte di tipo compressivo ripetute in maniera ciclica e le sedi più frequenti sono le ossa degli arti inferiori (metatarsi e tibia) e l’istmo delle ultime vertebre lombari (spondilolisi). Può giocare un ruolo nello sviluppo della patologia la presenza di condizioni anatomiche predisponenti come il difetto di appoggio e le deviazioni assiali del piede che causano una concentrazione delle sollecitazioni meccaniche su aree circoscritte dell’osso.

Clinicamente il dolore ha un insorgenza graduale per poi diventare sempre più continuo ed essere presente anche a riposo. La palpazione risulta molto dolorosa.

La diagnosi si pone con una visita e con l’ausilio di esami radiografici (frattura incompleta) e di una RMN (sofferenza ossea da sovraccarico).

Il trattamento è quasi sempre conservativo con riposo, crioterapia locale, mezzi di stimolazione biofisica dell’osso (campi magnetici pulsati). La guarigione purtroppo è lunga.

La chirurgia è riservata alle rare fratture complete e scomposte.

Tendinopatie da sovraccarico funzionale

La “spalla del lanciatore” identifica una serie di patologie a carico della cuffia dei rotatori, del complesso capsulo-legamentoso e del labbro glenoideo. Interessa tutti quei pz che praticano sport di lancio come pallavolo, tennis, baseball

Clinicamente sono presenti dolore e limitazione funzionale di varia entità. Di casi di lesione della cuffia il dolore è anche notturno. È presente una riduzione della forza muscolare.

La diagnosi viene posta con una visita e l’esecuzione di tests specifici in base al tipo di patologia sospettata e con l’ausilio di un esame radiografico e soprattutto una RMN.

Il trattamento è conservativo nei casi di tendinopatie, borsiti, capsuliti e si avvale di terapia fisica e riabilitazione, eventuale terapia infiltrativa.

Nuova frontiera del trattamento delle tendinopatie è la medicina rigenerativa con infiltrazioni di cellule mesenchimali prelevate da tessuto adiposo.

Il trattamento diventa chirurgico nel caso di lesioni della cuffia dei rotatori, lesioni del labbro glenoideo con conseguente instabilità, presenza di calcificazioni che devono essere asportate.

Il “ ginocchio del saltatore” è una tendinopatia che può interessare l’inserzione prossimale del tendine rotuleo sulla rotula (nel 65% dei casi), l’inserzione distale del tendine quadricipite (nel 25% dei casi) o l’inserzione distale del tendine rotuleo sulla tuberosita’ tibiale (nel 10% dei casi). Colpisce prevalentemente soggetti dediti ad attività sportive che comportano il salto

Clinicamente il sintomo principale è il dolore esacerbato dalla palpazione, associato o meno ad edema. Ne consegue riduzione della ipotonotrofia muscolare e della forza.

La diagnosi viene posta con una visita accurata e l’ausilio di una ecografia o RMN.

Il trattamento consiste nel riposo, crioterapia locale, terapia fisica e riabilitazione utili nel controllo del dolore e dell’infiammazione. Nuovo trattamento è la Medicina Rigenerativa con infiltrazioni di PRP o cellule mesenchimali da tessuto adiposo. Nei casi che non rispondono alle terapie precedenti si può effettuare l’intervento chirurgico di tenolisi e scarificazioni del tendine.

L’epicondilite o “gomito del tennista” è una tendinopatia inserzionale dei tendini estensori del polso e della mano alla loro inserzione sull’epicondilo omerale

Clinicamente è presente dolore alla palpazione su inserzione prossimale omerale, dolore contro resistenza che si irradia lungo la parte esterna dell’avambraccio e porta ad una riduzione della forza muscolare. Può essere presente edema vicino inserzione omerale.

La diagnosi viene posta con una visita e l’ausilio di un esame radiografico utile ad escludere la presenza di calcificazioni ed una RMN o un esame ecografico.

Il trattamento è inizialmente conservativo con riposo, farmaci anti-infiammatori, crioterapia locale, utilizzo di un tutore apposito, terapia fisica, eventuali infiltrazioni con un cortisonico.

Nuova frontiera del trattamento è la medicina rigenerativa con infiltrazioni con cellule mesenchimali prelevate da tessuto adiposo.

L’intervento chirurgico è riservato ai casi che non rispondono alle altre terapie (dopo 6-12 mesi) e consiste nella tenolisi, nel distaccare ed asportare la porzione tendinea malata

e reinserire il tendine sano sull’epicondilo che viene parzialmente osteotomizzato)

L’epitrocleite o “gomito del golfista” è una tendinopatia inserzionale dei tendini flessori del polso e della mano alla loro inserzione sull’epitroclea omerale. Il quadro clinico, la diagnosi ed il trattamento ricalcano quelli dell’epicondilite discussi sopra

Traumatologia dello Sport nell’età evolutiva

I distacchi apofisari o distacchi traumatici da trazione (avulsione) dei nuclei di accrescimento sedi di inserzione di importanti gruppi muscolari dell’arto inferiore, sono tra le più caratteristiche lesioni da sport dell'età evolutiva. Si verificano a causa dello squilibrio tra le forze di trazione esercitate dalle masse muscolari e la relativa debolezza della cartilagine di coniugazione apofisaria. Il più frequente è il distacco della SIAS (spina iliaca antero-superiore) che interessa i calciatori e velocisti per brusca contrazione del sartorio o del tensore della fascia lata. Il distacco della SIAI (spina iliaca antero-inferiore) e’ più raro ed interessa i calciatori per violenta contrazione del retto anteriore del quadricipite femorale. Il distacco della TI (tuberosita’ ischiatica) interessa varie discipline sportive ad opera degli ischiocrurali (semimembranoso e capo lungo bicipite femorale)

Clinicamente è presente in tutti i casi dolore nella sede del distacco ed impotenza funzionale nel carico su arto interessato.

La diagnosi viene posta con una visita accurata ed un esame radiografico in comparativa.

Il trattamento è quasi sempre conservativo e consiste in riposo a letto, divieto di carico su arto interessato per 4-6 settimane poi riabilitazione.

L’intervento chirurgico di riduzione ed osteosintesi con vite del frammento distaccato, si attua soltanto nei casi di frammento di grandi dimensioni ed ampiamente diastasato.

Il Morbo di Osgood-Schlatter è la più frequente apofisite da trazione causata dalle sollecitazioni meccaniche esercitate dal tendine rotuleo sulla sua inserzione a livello della tuberosita’ tibiale anteriore. Interessa pazienti in età evolutiva che praticano attività sportive che comportano principalmente il salto

Clinicamente l’unico sintomo è il dolore non presente a riposo. La palpazione della tuberosita’ tibiale è molto dolorosa. Talvolta si può apprezzare un’abnorme sporgenza della tuberosita’ tibiale. Si può associare una tendinopatia rotulea.

La diagnosi è clinica e si avvale di un esame radiografico in comparativa.

Il trattamento è conservativo e consiste nel riposo, crioterapia locale e la patologia scompare con la maturità scheletrica del paziente.

Il Morbo di Sever-Blenke e’ l’osteocondrosi del nucleo apofisario del calcagno in cui all’azione traente del tendine d’Achille e della fascia plantare si associa l’azione pressoria diretta del carico

Clinicamente l’unico sintomo è il dolore con palpazione molto dolorosa della regione calcaneare posteriore.